３月に入り、暖かい日も増えてきましたね。あどみんです。
小林市では新燃岳の噴火が続き、暖かい日は南風が吹くので、降灰にちょっと辟易しています。
灰が降るとランニングができないので困ります。
職員研修として、２月と３月に医療安全・感染対策に関する研修かいが開かれました。
大正富山医薬品株式会社の岩田様に講師をお願いしました。
職場に不慣れな初心者の場合、不慣れゆえのミスが起こり得ますが、熟練者にとってもミスは起こり得ます。
熟練者になると、スキルベース（体が覚えている状態）で行動してしまうことが増えるため、無意識なうっかりミス、ど忘れ状態になる場合があります。
しかも、本人はそれに気付きにくい特徴があるそうです。
あどみんは、今の職場で満１０年になります。判断や行動に迷いが少なくなったと言えばよく聞こえますが、その反面うっかりミスが起こりやすくなっていると、考えなければならないようです。
今回の研修では、ハインリッヒの法則、スイスチーズモデルなど、ヒューマンエラーでよく言われるモデルの紹介もありました。
新しい知識として、エラーが発生しやすい状況の合言葉「おちつく」を知りました。
- お：怒る。感情的になると、本人も周囲も確認不足や誤りの発生しやすい状況を作ってしまいます。
- ち：遅延。時間に遅れたり、計画に遅れが出ると、慌ててしまいます。
- つ：疲れ。２４時間の断眠による睡眠不足は、多くの国で自動車運転が違法となるアルコール摂取量と同程度の実行能力低下をきたすそうです。
- く：空腹。お腹がすくとイライラしやすくなりますし、何より脳にとって重要なブドウ糖が供給されなくなれば、頭の働きも鈍ります。
上記の「おちつく」が解消されている職場は、ヒューマンエラーが発生しにくいだけでなく、働きやすそうでもありますね。
せっかくなので、目指して臨床に励みたいと思います。
